男性患者,年龄 67 岁。患者于入院前 10
天着凉后间断咳嗽咳痰,自服用止咳化痰药物治疗,无发热。于入院前 2
天锻炼下肢时突发喘息,伴心悸,患者立即停止活动,双手扶于支撑物,后出现一过性晕厥,持续时间不详,发作时伴意识丧失,双膝跪地。患者恢复意识后,稍活动即可出现喘息症状,休息
3-5 分钟喘息症状可缓解,后患者就诊于某院急诊,查血常规白细胞升高、BNP
正常、D-dimer
升高,仅予对症输液治疗,后患者自觉症状好转,未住院进一步检查治疗。患者回家后稍活动即发作喘息症状,伴心悸,症状持续数分钟休息可缓解,无夜间阵发性呼吸困难。既往高血压、糖尿病病史。

患者,女,62岁,身高165 cm,体质量65kg,BMI:24kg/m2。术前诊断:左顶大脑镰旁脑膜瘤;肺动脉栓塞;高血压病。拟在全身麻醉下行左顶大脑镰旁脑膜瘤切除术。患者主诉:右侧肢体不自主抖动伴无力7月余,加重11d,由于右侧偏瘫患者卧床1月余。既往有慢性肺动脉栓塞史5年,长期口服华法林;高血压病史3年,口服苯磺酸氨氯地平片。入院患者心率80bpm,血压130/90mmHg,入院实验室检查:凝血酶原时间:15.4s,活化部分凝血活酶时间:26.0s,D-二聚体:0.7mg/L,国际标准化比值:1.35,其余实验室检查未见异常。心电图示:窦性心律,109次/min,STⅡⅢaVFV4-V6下移≤0.05mV。心脏彩超:射血分数56%,每搏输出量35mL,无肺动脉高压。肺血管造影CT:右肺下叶肺动脉及其段级以下肺动脉分支未见显影,提示闭塞。四肢血管超声:右小腿肌静脉陈旧性血栓伴钙化,左小腿肌静脉增宽伴血栓形成;右锁骨下动脉硬化斑块形成。头颅MRI:左顶大脑镰旁脑膜瘤(4 cm×3 cm)。术前相关学科会诊,其中麻醉科会诊:术前57d停用华法林,改为低分子肝素替代治疗,换药期间动态监测凝血功能,控制INR在1.5以内;术前完善相关检查:动脉血气,核素肺通气灌注显像明确肺动脉压力。普三科会诊:复查肺动脉CTA,明确肺栓塞情况;若需要手术,可术前停用华法林,改为那屈肝素钙0.4mL皮下注射,2次/d,术前12h停药。呼吸内科会诊:继续那屈肝素钙抗凝治疗,控制血压,避免出血,若无禁忌术后24h开始抗凝治疗;肺功能检查,建议行右心漂浮导管试验,必要时胸外科手术治疗。根据各科室相关会诊意见完善术前准备:术前抗凝药物替代治疗,停用华法林以那屈肝素钙替代治疗;动态监测血气;动态监测凝血功能,术前调整INR目标值<1.5。完善肺通气灌注扫描。术前做血栓弹力图检测凝血功能。复查下肢血管超声;由于患者无法配合,未做肺功能检查。核素肺通气-灌注显像提示:双肺多发血流灌注减低区(右肺上、中、下叶及左肺舌段,左肺下叶外基底段),以右肺下叶为著,肺栓塞可能性大。肺动脉高压。复查下肢血管超声显示:右侧小腿肌静脉陈旧性血栓并钙化;左侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成;右侧腘动脉粥样硬化斑块形成。血栓弹力图检测报告结果显示:凝血功能正常。动态动脉血气分析:会诊后动脉血氧分压62mmHg(1mmHg=0.133kPa),动脉血二氧化碳分压34mmHg,动脉血氧饱和度93.4%;使用那曲肝素钙抗凝期间PaO2 58mmHg,PaCO2 38mmHg,SaO2 91.6%;术前1d血气分析:PaO2 78mmHg,PaCO2 35mmHg,SaO2 95.8%。动态监测凝血功能:入院时PT:15.4s,APTT:26.0s,D-Di:0.7mg/L,INR:1.35;抗凝替代治疗前PT:10.3s,APTT:21.9s,D-Di:0.65mg/L,INR:0.9;抗凝替代治疗后4dPT:9.8s,APTT:23.4s,D-Di:0.64mg/L,INR:0.86;术前1dPT:9.2s,APTT:21.4s,D-Di:0.37mg/L,INR:0.8。患者入手术室,常规生命体征监测,HR95bpm,呼吸频率16bpm,脉搏血氧饱和度91%,局麻下行左侧桡动脉穿刺测压,动脉血压157/86mmHg,麻醉诱导前血气分析:PH7.47,PaO2 56mmHg,PaCO2 36mmHg,SaO2 91.3%,红细胞压积44%,THbc152g/L。麻醉诱导给予咪达唑仑2mg,芬太尼0.15mg,依托咪酯14mg,罗库溴铵50mg行气管插管。麻醉维持:采用丙泊酚48mg/+瑞芬太尼0.10.3μg/全凭静脉麻醉维持,术中采用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液适当进行血液稀释。术中维持血流动力学平稳。手术历时4h,入量4475mL,其中晶体液3000mL,胶体液1000mL,抗生素225mL,复方甘露醇注射液250mL,失血量300mL,尿量3200mL。手术结束时动脉血气分析:PH7.43,PaO2 219mmHg,PaCO2 38mmHg,SaO2 100%,Hct34%,THbc120g/L。术后10min患者清醒,自主呼吸恢复良好,拔除气管导管,出室前ABP138/77mmHg,HR96bpm,RR17bpm,SpO2 100%。术后第5天给予那曲肝素钙抗凝0.4mL皮下注射,2次/d。术后第7天停用那曲肝素钙,恢复口服华法林。第9天出院,无胸痛、呼吸困难、低氧等症状。原始出处:李岩,张久祥,白晓光.肺栓塞患者行大脑镰旁脑膜瘤切除术麻醉管理1例[J].麻醉安全与质控,2018,2:91-93.

体格检查:Bp170/96 mmHg,HR 99 次/分,呼吸 20
次/分,体温正常。心肺听诊无明显异常。

辅助检查:

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临床诊断:晕厥原因待查:急性肺栓塞?心源性?脑源性?血管迷走源性?冠心病
不稳定性心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死?心功能 II 级高血压 III2 型糖尿病

治疗经过:患者入院后,急查血气分析示:

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血常规:

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凝血功能+D-dimer:

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心肌酶+肌钙蛋白:

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虽然TNT、CK升高,但CK-MB未同步升高。结合患者症状(活动下肢,突发憋喘、晕厥,伴心悸)、心电图表现(窦性心动过速,SI
QIII
TIII?)、各项化验检查结果(低氧、PCO2正常低值,D-dimer明显升高,曾查BNP正常初步除外心衰引起的憋喘),考虑肺栓塞可能极大,故急行肺动脉CTA检查:

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结果回报:

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急性肺栓塞诊断明确,交病危,予吸氧,肝素+华法林抗凝及对症支持治疗,嘱患者绝对卧床。

其它化验回报: